ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять меня в члены Общероссийской общественной организации «Российская Ассоциация паллиативной медицины»,
с Уставом ознакомлен(а), цели и Программу организации поддерживаю.

Дата: 01 май 2017 

*Фамилия:
*Имя:
*Отчество:
*День рождения:
Число:
Месяц:
Год рождения:
*Гражданство:
1. Контактные телефоны: указывать полный номер телефона, вместе с кодом города и 8
*Домашний:
*Служебный:
*Мобильный:
2. Почтовый адрес для переписки:
*E-mail:
*Индекс:
*Республика, край, область:
*Район:
*Город, посёлок, село:
*Улица:
*Дом:
*Корпус:
*Квартира:
3. Место работы, должность, рабочий адрес:
*Место работы:
*Должность:
*Индекс:
*Республика, край, область:
*Район / город:
*Улица:
*Дом:
*Корпус / строение:
*4. Образование: (отметить нужное)
Среднее:
Среднее специальное:
Незаконченное высшее:
Высшее:
*5. Учёная степень, звание: (отметить нужное)
Нет:
Кандидат наук:
Доктор наук:
Доцент:
Профессор:
Академик:
*6. Личное фото
Для размещения на удостоверении члена Российской Ассоциации паллиативной медицины.
фотография должна быть в черно-белом или цветном исполнении, на белом/светлом фоне, анфас и соответствовать критериям официального документа (паспорт, пропуск и т.д.)
*Выбрать файл:
Размер фотографии не должен превышать 500.00 Kb. Разрешено загружать фотографии следующих типов: image/pjpeg,image/jpeg
*Код:  
поля отмеченные,*, обязательны для заполнения